Gesetzentwurf zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung im Urteil der Ökonomen
Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat einen Referentenentwurf für ein „Gesetzes zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung“ (Stand 10. Juni) vorgestellt, der nach Abstimmung mit den Fachgremien des BMG noch im August als Kabinettsentwurf verabschiedet und nach der Sommerpause in den Deutschen Bundestag und Bundesrat eingebracht werden soll. Ziel ist es, bis zum Jahresende die bestehenden Regelungen insbesondere zur ambulanten Versorgung soweit anzupassen, dass eine wohnortnahe Versorgung vor allem in ländlichen Gebieten gesichert werden kann.Das Gesetz fungiert als „Omnibus-Gesetz“ mit Änderungen zu zahlreichen Regelungstatbeständen – von einer Honorarreform für niedergelassene Ärzte über die Abschaffung einer Mengenbegrenzung für bislang außerbudgetäre Leistungen, von Anpassungen bei den Regelungen für den Gemeinsamen Bundesausschuss über Ergänzungen zur Schließung von einzelnen Krankenkassen bis hin zu Vereinfachungen bei den Umlageverfahren U1 und U2 für die Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall und bei Mutterschaft. Angesichts der Vielzahl der Einzeltatbestände werden nur zwei Punkte hervorgehoben – die neuen Möglichkeiten zu Förderung einer Ansiedlung hausärztlicher Praxen in ländlichen Regionen und die „Vereinfachung“ im Bereich der Umlageverfahren U1 und U2.
Bewertung durch das IW Köln: einer von fünf möglichen Punkten 
Bewertungsbegründung:
1)
Als eines seiner zentralen Anliegen gibt der Gesetzgeber zum aktuellen Entwurf an, einer drohenden ärztlichen Unterversorgung in ländlichen Regionen entgegen wirken zu wollen. Dies soll aufwandsneutral erfolgen. Ohne das Honorar der in Ballungszentren praktizierenden Ärzte kürzen zu wollen, sollen „Landärzte“ zukünftig einen Honoraraufschlag für vergleichbare Leistungen erhalten. Dies wird unter anderem damit begründet, dass Hausbesuche auf dem Land längere Fahrtzeiten beanspruchen, die in den derzeitigen Strukturen nicht adäquat abgebildet werden. Außerdem führe die Abwanderung vor allem junger Menschen zu einer besonderen demographischen Entwicklung, die den „Landärzten“ häufig ressourcenintensivere Behandlungen abverlangt. Deshalb sollen in solchen Regionen sonst bindenden Richtgrößen für die Arzneimittelverordnung gelockert werden, so dass bei Überschreiten dieser Grenzwerte der „Landarzt“ nicht mit finanziellen Restriktionen rechnen muss.
Aus diesen Regelungen lässt sich zunächst nicht erkennen, wie der Gesetzgeber Aufwandsneutralität garantieren kann. Im Gegenteil: Gleichzeitig sollen für alle ambulant praktizierenden Ärzte die erst vor einem Jahr eingeführten Mengenbeschränkungen für jene Kassenleistungen aufgehoben werden, die bislang nicht budgetiert waren. Dies hebt eine weitere Restriktion für alle Vertragsärzte auf. Bezieht man die möglichen Folgen mit ein, die die geplante Neuregelung zur Messung des Therapiebedarfs nach sich ziehen können, dann rechnet der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung mit Mehrbelastungen von bis zu 4 Mrd. Euro jährlich.
Grundsätzlich ließe sich zwar argumentieren, dass jede einzelne Maßnahme eher zu einer Aufweichung bestehender Regulierungen führt (z. B. die Aufhebung von Mengenbeschränkungen bei außerbudgetären Leistungen). Insgesamt handelt es sich aber keineswegs um eine Liberalisierung der Versorgungsmärkte, sondern allenfalls um marginale Korrekturen bestehender Eingriffe. Die ökonomische Diagnose einer Über- und Fehlregulierung bleibt also bestehen und somit lässt sich aufgrund der Vielzahl interdependenter Regulierungen auch kaum hervorsagen, welche Anpassungsreaktionen die Vielzahl der jetzt vorgeschlagenen Maßnahmen nach sich ziehen werden. Insbesondere bleibt zu hinterfragen, ob die Eingriffe tatsächlich helfen können, die Ansiedlung von Landärzten zu befördern.
Dabei ist bereits die Zielsetzung in Frage zu stellen, auf Kosten der beitragsfinanzierten gesetzlichen Krankenversicherungen vermeintliche Defizite in der ländlichen Versorgung auszugleichen. Denn die im Vergleich zu städtischen Regionen ungünstigeren Versorgungskennziffern (nicht nur im medizinischen Bereich) sind im ökonomischen Sinne auch als Preis für andere monetäre und nicht-monetäre Vorteile ländlicher Ansiedlung zu interpretieren. Wenn die medizinische Versorgung in dünner besiedelten Regionen also überhaupt eine Aufgabe der Politik sein soll, dann ist sie an die Kommunen zu adressieren und aus kommunalen Mitteln oder über die Länderhaushalte zu finanzieren. Keinesfalls aber liegt diese grundsätzlich standortpolitische Frage in der Verantwortung der gesetzlichen Krankenversicherung und damit der Beitragszahler. Im Gegenteil entstehen so unkontrollierbare und unerwünschte Verteilungseffekte. Denn auf der einen Seite müssten dann bei gleichen Verdiensten Versicherte in Ballungszentren mit ihrem Beitrag die Ansiedlung von Landärzten zu Gunsten der Versorgung ländlicher Regionen subventionieren – eine nicht zu rechtfertigende Umverteilung innerhalb der Sozialversicherung. Und auf der anderen Seite profitierten von einer solchen Umverteilung auch jene Berufsgruppen in ländlichen Gebieten, die als Selbständige oder Beamte außerhalb des gesetzlichen Systems abgesichert sind.
Unter dem Strich ist nicht nur die vermeintliche Budgetneutralität in Frage zu stellen, insbesondere aus ordnungspolitischer Sicht bringt das Gesetz keinerlei Fortschritt.
2)
Der umfassende Entwurf sieht außerdem vor, dass ab dem Jahr 2013 die Umlageverfahren U1 und U2 über eine zentrale Ausgleichskasse abgewickelt werden. Bislang sind Arbeitgeber mit bis zu 30 Arbeitnehmern verpflichtet (andere können freiwillig teilnehmen), über eine Umlage die Risiken, sprich die zu erwartenden Aufwendungen im Rahmen der gesetzlichen Entgeltfortzahlungsverpflichtung bei Krankheit und Mutterschaft, abzusichern. Im Gegenzug wird den teilnehmenden Unternehmen ein Prozentsatz der ihnen entstanden Aufwendungen ersetzt.
Bei dieser Umlage entsteht das Problem, dass der Unternehmer auf die vom Mitarbeiter gewählte Krankenkasse festgelegt ist. Diese organisieren individuell oder im Rahmen ihrer Kassenart die Umlage. Es besteht also keine einheitliche Umlage sondern konkurrierende Umlageverfahren, auf deren Wahl der Arbeitgeber keinen Einfluss hat. Im Extremfall meldet ein Arbeitgeber seine 30 Mitarbeiter also nicht nur bei bis zu 30 unterschiedlichen Kassen an, sondern er nimmt auch an unterschiedlichen Umlagesystemen teil. Die können sich sowohl in ihrem Beitrag als auch in der Erstattungsquote im Schadensfall deutlich unterscheiden.
Allein die Administration des U1-Verfahrens kostet nach Schätzungen des IW Köln jährlich knapp 600 Mio. Euro – bei einem Erstattungsvolumen von 2,3 Mrd. Euro (2009). Eine Vereinheitlichung des Verfahrens ist hier sicherlich sinnvoll, auch wenn damit nur ein Teil dieser Summe eingespart werden kann. Zudem plant der Gesetzgeber den Beitragseinzug weiterhin über die jeweiligen Kassen der Arbeitnehmer zu organisieren – hier wäre weiteres Entlastungspotenzial zu realisieren.
Auch wenn nicht alle Entlastungspotenziale im Bereich der Umlage U1 und U2 ausgeschöpft werden und die Regelungen erst ab 2013 greifen sollen, so ist zumindest hier ein Pluspunkt zu verzeichnen. Dem stehen aber gravierende fiskalische Bedenken und mehr noch ordnungspolitische Einsprüche bei den Nachjustierungen auf der Leistungsseite entgegen. Deshalb kann das Gesetz nicht überzeugen und bleibt am Ende selbst den Nachweis schuldig, tatsächlich zu einer Verbesserung der flächendeckenden Versorgung beizutragen.
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